刑事自诉状
自诉人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，职业或职务，单位，住址。
委托代理人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，职业或职务，单位，住址
自诉人：
被告人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，职业或职务，单位，住址。
被告人：
案由和诉讼请求
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事实与理由
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证据和证据来源
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此致
××××人民法院
自诉人：_______
年 月 日
附：
1. 本诉状副本_____份;
2. 物证______(名称)______件;
3. 书证______(名称)______件。
