上诉人：

    上诉人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一案，不服＿＿＿＿＿法院于＿＿＿＿年＿＿月 ＿＿日＿＿字第＿＿号判决（裁定），现提出上诉。

    上诉请求：

    上诉事实及理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　　　　　　此　致

　　＿＿＿＿＿人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                  上诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                 　＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

附：1、本上诉状副本＿＿＿份。

　　2、有关证明材料＿＿＿件。