自诉人（或代为告诉人）：姓名、性别、年龄、民族、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式。身份证号码。

被告人：姓名、性别、年龄、民族、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式。身份证号码。

案由和诉讼请求：

（……写控告的罪名和具体的诉讼请求）。

事实与理由：

（……写明被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等）。

证人姓名和住址、其他证据名称、来源：

一、……；

二、……。

此致

         法院

自诉人：（签字）

×年×月×日

附：一、本诉状副本×份(按被告人人数确定份数);  

二、证据 × 份（详见诉讼材料收取凭证）;  

三、证据目录×份。

说明：下划线标注的部分为自诉人选填，为便于诉讼，请尽量填写详细。