赔偿请求人：姓名、性别、年龄、民族、文化程度、职业、工作单位、住所、联系方式、身份证号码。（注：赔偿请求人为自然人）

赔偿请求人：名称、住所。组织机构代码。

法定代表人（或主要负责人）：姓名、职务、联系方式。（注：赔偿请求人为法人或其他组织）

赔偿义务机关：名称、住所。组织机构代码。

法定代表人：姓名，职务。联系电话。

复议机关:名称、住所。组织机构代码。

法定代表人：姓名，职务。联系电话。

×××（赔偿请求人姓名或名称）因.....（申请国家赔偿的案由），申请×××（赔偿义务机关名称）......（申请国家赔偿的具体要求）。

事实和理由：

（………主要是赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据；已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出赔偿决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和根据；根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由）。

证据和证据来源，证人姓名和住址：

一、……；

二、……。

此致

     法院赔偿委员会

赔偿请求人：（签名或盖章）

                              ×年×月×日

附：一、本国家赔偿申请书副本×份(按对方当事人人数确定份数);  

二、证据及材料×份（详见诉讼材料收取凭证）;  

三、证据目录×份。

说明：下划线标注的部分为赔偿请求人选填，为便于诉讼，请尽量填写详细。